ভূমি বিষয়ক ফরম

খাস কৃষি জমি বন্দোবস্ত পাওয়ার দরখাস্ত

(১২ইমে, ১৯৯৭খ্রীঃতারিখেরগেজেটেপ্রকাশিতনীতিমালামোতাবেক)

 ১।(ক) দরখাস্তকারীকোনশ্রেণীরভূমিহীন(প্রযোজ্যক্ষেত্রে/ ক্ষেত্রসমূহেচিহ্নদিন)।                    

         (১) দুঃস্থমুক্তিযোদ্ধাপরিবার।

         (২) নদীভাঙ্গাপরিবার                                                                                   

         (৩) সক্ষমপুত্রসহবিধবাবাস্বামীপরিত্যক্তাপরিবার।

         (৪) কৃষিজমিনাইওবাস্তবাটিহীনপরিবার।

         (৫) অনধিক০.১০একরবসতবাটিআছেকিন্তুকৃষিনাইএমনকৃষিনির্ভরপরিবার।

         (৬) অধিগ্রহনেরফলেভূমিহীনহইয়াপড়িয়াছেএমনপরিবার।

    (খ) ভূমমীহীনশ্রেণীরস্বপক্ষেদাখিলকৃতকাগজপত্রঃ

         (১) যথাযথকতৃপক্ষকতৃকপ্রদত্তসনদপত্র।                               

         (২) ইউনিয়নচেয়ারম্যান/পৌরচেয়ারম্যান/ওয়ার্ডকমিশনারেরসনদপত্র।

         (৩) অন্যান্য।

২।দরখাস্তকারীরপরিবারপ্রধানেরনাম  :      ....................................................।বয়সঃ................

৩।দরখাস্তকারীরপিতা/ স্বামীরনাম      :     ................................................।জীবিত/ মৃত...........

৪।দরখাস্তকারীরজন্মস্থান/ ঠিকানা     :     গ্রামঃ........................................................................

                                                       ইউনিয়নঃ..................................................................

                                                       উপজেলাঃ.................................................................

                                                            জেলাঃ.....................................................................

৫।পরিবারপ্রধানেরস্ত্রী/ স্বামীরনাম     ঃ      ................................................।বয়স...................

৬।দরখাস্তকারীরপরিবারেরসদস্যেরনামঃ

৭।দরখাস্তকারীরনিজেরবসতবাটিরবিবরণ       ঃ........................................................................

৮।নিজেরবসতবাটিনাথাকিলেপরিবারযেখানে

     বাসকরেউহারবিবরণ(বর্তমানঠিকানা)      ঃ.......................................................................

৯।দরখাস্তকারীঅথবাতাহারপিতা/ মাতাপূর্বে

    কেনাখাসজমিপাইয়াথাকিলেউহারবিবরণ   ঃ.......................................................................

১০।খাসজমিরজন্যকোনজায়গায়দরখাস্ত

       করিলেউহারবিবরণ                                 ঃ.......................................................................

১১।নদীভাঙ্গাপরিবারহইলেকবেকোথায়কিভাবে

      নদীভাঙ্গিয়াছিলএবংসেইজায়গায়কোনদলিল

      দস্তাবেজথাকিলেউহারবিবরণ                    ঃ.......................................................................

১২।পরিবারেরকেহশহীদবাপঙ্গুমুক্তিযোদ্ধাহইলে

      তাহারবিস্তারিতপরিচয়ওশহীদকিংবাপঙ্গু

      হইবারবিবরণওপ্রমান( প্রয়োজনেপৃথক

      কাগজব্যবহারকরিতেহইবে                      ঃ.......................................................................

১৩।দরখাস্তকারীরদখলেকোনখাসজমিজায়গাথাকিলে

      উহারবিবরণকবেহইতেকিভাবেদখলেআছেনএবং

      জমিরবর্তমানঅবস্থাকিতাহাজানাইতেহইবে।

      ( প্রয়োজনেপৃথককাগজব্যবহারকরিতেহইবে) ঃ...................................................................

১৪।দরখাস্তকারীকোনবিশেষখাসজমিপাইতেচাহিলে

        তাহারকারনওবিবরণ                              ঃ..................................................................

১৫।প্রার্থীরজায়গাবন্দোবস্তদেওয়াসম্ভবনাহইলে

        অন্যকোনএলাকাহইতেজমিচাহেন।(ক্রমানুসারে

        ২/৩টিমৌজারনামউল্লেখকরিতেহইবে)        ঃ..................................................................

১৬।দরখাস্তকারীসম্পর্কেভালজানেনএমনদুই

         জনগণ্যমান্যলোকেরনামওঠিকাণা              ঃ...................................................................

শপথনামাঃ

     আমি.............................................................. পিতা/স্বামীঃ........................................................... শপথকরিয়াবলিতেছিযে,

আমারসম্পর্কেউপরোক্তবিবরণআমিপড়িয়াছিঅথবাআমাকেপড়িয়াশুনানোহইয়াছে।প্রদত্তবিবরণআমারজ্ঞানওবিশ্বাসমতেসত্য।উক্তবিবরণেরকোনঅংশ, ভবিষ্যতেরযেকোনসময়েমিথ্যাপ্রমাণিতহইলেআমাকেপ্রদত্তবন্দোবস্তকৃতজমিবিনাওজরেসরকারেরবরাবরেবাজেয়াপ্তহইবেএবংআমিবাআমারওয়ারিশানউহারবিরোদ্ধেকোনপ্রকারআইনতঃদাবীদাওয়াকরিতেপারিবেনা।করিলেওকোনআদালতেগ্রহনযোগ্যহবেনা।আমিশপথপূর্বকআরওবলিতেছিযে, আমারএবংআমারস্ত্রীর/ স্বামীরনামেখাসজমিবন্দোবস্তদেওয়াহইলেউহাআমরানিজেচাষাবাদকরিব।বর্গাদারদিয়েকোনভাবেচাষকরিবনাএবংহস্তান্তরকরিবনা।আমিদরখাস্তেরসকলমর্মজানিয়াশুনিয়াএবংবুঝিয়াজ্ঞানেসইকরিলাম/ টিপসইদিলাম।

                                                                          দরখাস্তকারীরসই/ টিপসই

                                                                         সনাক্তকারীরসই/ টিপসই

দরখাস্তফরমপূরণকারীরনাম       ঃ...........................................................

দরখাস্তপূরণকারীরপিতা/স্বামীরনামঃ........................................................................................

পদবী                                   ঃ........................................................................................

ঠিকানা                                ঃ........................................................................................

সংশ্লিষ্টভূমিরাজস্বঅফিসপূরণকরিবে

 ১।দরখাস্তপ্রাপ্তিরতারিখ:....................................................................         সময়: .........................

    প্রাপ্তিরক্রমিক: .........................................................................

    প্রদত্তরশিদেরক্রমিকনম্বর: ...............................................................

ভূমিরাজস্বঅফিসেরসহকারীরস্বাক্ষর                                                                                                রাজস্বকর্মকর্তারস্বাক্ষর